ZUS będący płatnikiem zasiłku jest zobowiązany wypłacić zasiłek niezwłocznie po przedłożeniu dokumentów potwierdzających prawo do świadczeń, nie później jednak niż w terminie 30 dni od daty ich złożenia. Niekiedy termin wypłaty może być dłuższy, np. gdy ZUS prowadzi postępowanie wyjaśniające. Jeśli opóźnienie w wypłacie jest nieuzasadnione i nastąpi z przyczyn dotyczących ZUS, będzie on zobowiązany do wypłaty odsetek ustawowych.

 

ZUS jako płatnik zasiłku wypłaca zasiłki na bieżąco, po stwierdzeniu uprawnień (art. 64 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Zasiłki wypłaca się jednak nie później niż w ciągu 30 dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień do zasiłków. Termin ten dotyczy również wypłaty świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego (art. 7 ustawy wypadkowej).

UWAGA!

Trzydziestodniowy termin na wypłatę zasiłków jest liczony od momentu złożenia dokumentów potwierdzających uprawnienia do świadczenia.

 

Dokumentem niezbędnym do stwierdzenia uprawnień do świadczeń chorobowych jest przede wszystkim zaświadczenie lekarskie wystawione na druku ZUS ZLA. Inne wymagane dokumenty, w zależności od rodzaju zasiłku, określa rozporządzenie z 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa.

Kiedy ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku

ZUS może wstrzymać wypłatę zasiłku wówczas, gdy prawo do zasiłku ustało albo okaże się, że takie prawo w ogóle nie istniało.

Jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego (lub wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15–17 i art. 59 ust. 6 i 7 ustawy zasiłkowej, czyli np. wykonywania pracy w czasie zwolnienia albo niezdolności spowodowanej w wyniku umyślnego przestępstwa), wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Decyzja ZUS w sprawie zwrotu bezpodstawnie pobranych zasiłków stanowi tytuł wykonawczy w postępowaniu egzekucyjnym w administracji.

Prawo do świadczeń ustaje w szczególności w razie:

● odzyskania przez ubezpieczonego zdolności do pracy przed upływem orzeczonej niezdolności do pracy,

● wyczerpania okresu zasiłkowego,

● wykonywania w okresie choroby pracy zarobkowej albo wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego przeznaczeniem.

Natomiast zasiłek nie przysługuje w sytuacji, gdy ubezpieczony nie posiada wymaganego okresu wyczekiwania oraz zachowuje w okresie niezdolności do pracy prawo do wynagrodzenia, a ponadto gdy zwolnienie lekarskie zostało sfałszowane lub gdy niezdolność do pracy powstała wskutek umyślnego przestępstwa lub wykroczenia.

Przykład

Jan B. przebywa na zwolnieniu lekarskim od 12 czerwca 2015 r. W trakcie kontroli ZUS przeprowadzonej w sierpniu 2015 r. okazało się, że pracownik w trakcie zwolnienia lekarskiego wykonuje umowę zlecenia. W tym przypadku ubezpieczony traci prawo do zasiłku za cały okres zwolnienia. Tym samym ZUS wstrzymał wypłatę zasiłku chorobowego.

ZUS może stwierdzić, że prawo do zasiłku nie istniało, gdy po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego uzna, że ubezpieczony w okresie, kiedy stał się niezdolny do pracy z powodu choroby lub z tytułu urodzenia dziecka, nie podlegał ubezpieczeniom społecznym (w tym ubezpieczeniu chorobowemu). Z reguły ma to miejsce wówczas, gdy według ZUS tytuł do ubezpieczeń (np. umowa o pracę, działalność gospodarcza) był fikcyjny i nie mógł wywołać żadnych skutków w zakresie ubezpieczeń, a w konsekwencji – prawa do świadczeń z tych ubezpieczeń.

Gdy ZUS wypłaca świadczenie po terminie

Jeżeli płatnik składek nie wypłacił zasiłku w terminie, jest zobowiązany do wypłaty odsetek od tego zasiłku w wysokości i na zasadach określonych w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych (art. 64 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Natomiast w sytuacji gdy ZUS – w terminach przewidzianych w przepisach określających zasady przyznawania i wypłacania świadczeń pieniężnych z ubezpieczeń społecznych lub świadczeń zleconych do wypłaty na mocy odrębnych przepisów albo umów międzynarodowych – nie ustalił prawa do świadczenia lub nie wypłacił tego świadczenia, jest zobowiązany do wypłaty odsetek od tego świadczenia w wysokości odsetek ustawowych określonych przepisami prawa cywilnego. Nie dotyczy to przypadku, gdy opóźnienie w przyznaniu lub wypłaceniu świadczenia jest następstwem okoliczności, za które ZUS nie ponosi odpowiedzialności.

Jeśli więc ZUS opóźnia się w ustaleniu lub wypłacie świadczenia z ubezpieczenia chorobowego/wypadkowego, tzn. gdy nie wypłaca go niezwłocznie po przedłożeniu dokumentów niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłku albo gdy dokonuje wypłaty po upływie 30 dni od złożenia tych dokumentów, to ubezpieczonemu należą się odsetki w wysokości odsetek ustawowych.

W uzasadnieniu wyroku z 7 lutego 2006 r. (I UK 191/05) Sąd Najwyższy wskazał:

(...) w przypadku, gdy ZUS nie sprawdził w postępowaniu kontrolnym rzetelności zaświadczeń o czasowej niezdolności do pracy, uzasadnione jest przyznanie odsetek od 30. dnia po przedstawieniu przez ubezpieczonego tych zaświadczeń, a nie od daty wyroku sądu ustalającego prawo do zasiłku chorobowego.

W uzasadnieniu tego wyroku sąd podkreślił, że skoro wypłata zasiłku chorobowego następuje nie później niż w ciągu 30 dni od daty złożenia dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień, tj. zaświadczeń lekarskich, to przedstawienie przez ubezpieczonego takiego dokumentu wraz z wnioskiem o zasiłek chorobowy stwarza obowiązek wydania decyzji przez organ ubezpieczeń społecznych nie później niż przed upływem 30 dni od jego uzyskania. Ustawa nie uwzględnia czasu na wyjaśnienie okoliczności niezbędnych do wydania decyzji. Opóźnienie w ustaleniu prawa lub w jego wypłacie wywołuje przewidziany w art. 64 ust. 2 ustawy obowiązek zapłaty przez ZUS odsetek w wysokości i na zasadach określonych w ustawie o ubezpieczeniu społecznym.

Przykład

Przedsiębiorca Marek M. 2 lipca 2015 r. przedłożył w ZUS zaświadczenie lekarskie wraz z formularzem ZUS Zb-3. ZUS wypłacił mu zasiłek chorobowy dopiero 1 września 2015 r. W tej sytuacji ZUS powinien wypłacić należne świadczenie wraz z odsetkami, liczonymi od następnego dnia po upływie 30-dniowego terminu.

Sąd Najwyższy w wyroku z 15 września 2011 r. (II UK 22/11) uznał, że:

(...) przesłanką powstania obowiązku organu rentowego wypłaty odsetek jest opóźnienie tego organu w ustaleniu prawa do świadczenia pieniężnego lub wypłaty tego świadczenia. (...) W orzecznictwie utrwalony został pogląd, że zawarte w art. 85 ust. 1 SysUbSpołU określenie: „nie ustalił prawa do świadczenia” oznacza zarówno niewydanie w terminie decyzji przyznającej świadczenie, jak i wydanie decyzji odmawiającej przyznania świadczenia, mimo spełnienia warunków do jego uzyskania (por. wyrok SN z 12.8.1998 r., II UKN 171/98).

Przy czym w wyroku z 7 kwietnia 2010 r. (I UK 345/09) Sąd Najwyższy stwierdził, że:

(...) organ rentowy ponosi odpowiedzialność za odmowę przyznania świadczenia, jeżeli niezbędne okoliczności faktyczne uzasadniające nabycie prawa zostały ustalone w postępowaniu przed tym organem, a odmowa przyznania świadczenia jest wynikiem błędu w wykładni lub/i zastosowaniu prawa materialnego. W takim przypadku późniejsze wydanie prawomocnego wyroku sądu ubezpieczeń społecznych przyznającego świadczenie i wpływ tego wyroku do organu rentowego nie mają znaczenia dla biegu terminu do wydania decyzji, od upływu którego ubezpieczonemu przysługują odsetki.

Dokumentem niezbędnym do stwierdzenia uprawnień do świadczeń w sprawach, w których została wydana decyzja o niepodleganiu ubezpieczeniom (np. z tytułu umowy o pracę), pojawia się wątpliwość, czy w związku z niewypłaceniem świadczeń z ubezpieczenia społecznego w następstwie decyzji organu rentowego, która zostanie prawomocnie zmieniona wyrokiem sądu, ZUS jest zobowiązany do zapłaty odsetek i od jakiej daty (art. 85 ust. 1 ustawy systemowej). Zdaniem Sądu Najwyższego zawarte w tym przepisie określenie „okoliczności, za które Zakład nie ponosi odpowiedzialności” jest bardziej zbliżone znaczeniowo do używanego w przepisach prawa określenia „przyczyn niezależnych od organu”, co oznacza, że ZUS nie jest zobowiązany do wypłaty odsetek nie tylko wtedy, gdy nie ponosi winy w opóźnieniu, lecz także wtedy, gdy opóźnienie w ustaleniu i wypłacie prawa do świadczenia pieniężnego z ubezpieczenia społecznego jest skutkiem innych przyczyn niezależnych od ZUS.

Przykład

Decyzją ZUS Anna K. została wyłączona z ubezpieczeń społecznych z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej. W związku z tym ZUS odmówił jej prawa do zasiłku macierzyńskiego z tytułu urodzenia dziecka w czerwcu 2014 r. Wyrokiem sądu decyzja ta została zmieniona, a wypłata zasiłku nastąpiła w październiku 2015 r. Dowody na faktyczne prowadzenie działalności gospodarczej zostały przedłożone dopiero w toku postępowania sądowego. Zatem są to przyczyny niezależne od ZUS. Organ rentowy nie miał więc obowiązku wypłaty odsetek.

Przedawnienie roszczeń

Roszczenie o wypłatę zasiłków chorobowego, wyrównawczego, macierzyńskiego oraz opiekuńczego przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. Jeżeli niezgłoszenie roszczenia o wypłatę zasiłku nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia.

Jeśli niewypłacanie zasiłku w całości lub w części było następstwem błędu płatnika składek albo ZUS, roszczenie o wypłatę zasiłku przedawnia się po upływie 3 lat (art. 67 ustawy zasiłkowej).

UWAGA!

Można dochodzić odsetek z tytułu nieterminowej wypłaty zasiłku, jeśli ZUS jest odpowiedzialny za to opóźnienie.

Należy wskazać, że jeśli ZUS nie uzna np. umowy o pracę za tytuł do ubezpieczeń społecznych, nie wydłuża to terminu przedawnienia roszczenia o zasiłek.

Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z 6 grudnia 2012 r. (I UK 324/12) stwierdził, że w przepisie art. 67 ust. 4 ustawy zasiłkowej:

(...) chodzi o błąd wynikający z zachowania organu rentowego już po zgłoszeniu roszczenia o wypłatę zasiłku. Innymi słowy, jest to błąd organu rentowego (w aspekcie prawa lub faktu) w załatwieniu wniosku o zasiłek (w tym przypadku macierzyński). Niezależnie od przyczyny treści normatywnej tego błędu, jeżeli ubezpieczony nie wystąpi z roszczeniem o wypłatę zasiłku w określonym czasie (3 lat), to roszczenie ulega przedawnieniu, czyli nawet gdy organ rentowy przez cały ten czas będzie w błędzie. Nie jest więc tak, że brak wypłaty zasiłku przez organ rentowy przez czas dłuższy niż termin przedawnienia, usprawiedliwia opóźnione dochodzenie roszczenia i nieuwzględnienie ustawowego terminu przedawnienia.

 

● art. 4 ust. 1, art. 6 ust. 1, art. 29 ust. 1, art. 53, art. 55, art. 59, art. 64, art. 66, art. 67 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 159; ost.zm. Dz.U. z 2015 r., poz. 1268

● art. 85 ust. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych – j.t. Dz.U. z 2015 r., poz. 121; ost.zm. Dz.U. z 2015 r., poz. 1506

● art. 7 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych – j.t. Dz.U. z 2015 r., poz. 1242

● § 2–10 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – j.t. Dz.U. z 2014 r., poz. 1594

● § 2 ust. 1 i § 4 ust. 1 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 1 lutego 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad wypłacania odsetek za opóźnienie w ustaleniu lub wypłacie świadczeń z ubezpieczeń społecznych – Dz.U. Nr 12, poz. 104

*Źródło: Monitor Prawa Pracy i Ubezpieczeń nr 20 / 2015 z 2015-10-20

 

Serwis ZUSiK.pl